Inschrijfformulier 2022 Categorie Kies uw categorie Ostbelgien Classic plusOstbelgien Classic Deelname aan de FIA Trophy for Historic Regularity Rallies is enkel mogelijk in de categorie Classic plus. Ostbelgien Classic plus Gemiddeld maximum 50 km/u met regularity tests (RT), tijdscontroles (TC) en tijdscontroles op seconden (TCS). Roadbook in bolpijl met en zonder afstanden en eenvoudige kaartfragmenten (schaal 1:25.000). Testjes op open wegen of privé eigendom. Hetzelfde concept als de Classic categorie in 2021. Ostbelgien Classic Light 95% van de route is identiek aan de Classic plus categorie. Gemiddeld maximum 45 km/u met regularity tests (RT), tijdscontroles (TC) en tijdscontroles op seconden (TCS). Roadbook in bolpijl met afstanden en eenvoudige kaartfragmenten (schaal 1:25.000). Testjes op open wegen of privé eigendom. Hetzelfde concept als de Light categorie in 2021. Piloot Aanspreking —Kies een optie—mijnheermevrouwDr.Prof.Ing. Achternaam Voornaam Geboortedatum Nationaliteit Kledingmaat man SMLXLXXL Kledingmaat vrouw SMLXLXXL Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land GSM-nummer +(0) E-mail Nummer identiteitskaart Rijbewijsnummer Club Licentie / vergunning Heeft u een vergunning? JaNee Licentiegever —Kies een optie—RACB – BelgienDMSB – DeutschlandKNAF – NiederlandeFFSA – FrankreichACL – LuxemburgAndere FIA-vergunning Een licentie van de Belgische FBVA/BFOV is niet voldoende voor dit evenement! Andere Licentiegever Licentienummer Licentie uploaden (max. 5 MB, jpg, png, pdf) U heeft een "ONE EVENT REGULARITY PERMIT MAX. 65KM/H" vergunning nodig: Vraag een vergunning aan | racb.com Instructies voor de vergunningsaanvraag | PDF We vragen uw vergunning aan? Ja (+75€) 50€ Licentie + 25€ administratiekosten Nationaal Registratienummer *Alleen voor Belgische burgers Co-piloot Aanspreking —Kies een optie—mijnheermevrouwDr.Prof.Ing. Achternaam Voornaam Geboortedatum Nationaliteit Kledingmaat man SMLXLXXL Kledingmaat vrouw SMLXLXXL Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land GSM-nummer +(0) E-mail Nummer identiteitskaart Rijbewijsnummer Club Licentie / vergunning Heeft u een vergunning? JaNee Licentiegever —Kies een optie—RACB – BelgienDMSB – DeutschlandKNAF – NiederlandeFFSA – FrankreichACL – LuxemburgAndere FIA-vergunning Een licentie van de Belgische FBVA/BFOV is niet voldoende voor dit evenement! Andere Licentiegever Licentienummer Upload Licentie (max. 5 MB, jpg, png, pdf) U heeft een "ONE EVENT REGULARITY PERMIT MAX. 65KM/H" vergunning nodig: Vraag een vergunning aan | racb.com Instructies voor de vergunningsaanvraag | PDF We vragen uw vergunning aan? Ja (+75€) 50€ Licentie + 25€ administratiekosten Nationaal Registratienummer *Alleen voor Belgische burgers Auto Merk Typ Cilinderinhoud (cc) PS Turbo JaNee Bouwjaar Nummerplaat Verzekeringsmaatschappij Polisnummer verzekering Ik kom met een aanhangwagen JaNee Foto’s van de auto (PNG, JPG, JPEG, GIF, BMP) Deelname in team klassement Naam van het team (max. 5 deelnemers per team) Accomodatie Accommodatie op de volgende dagen (ontbijt inbegrepen) Donderdag 01.12.Vrijdag 02.12.Zondag 04.12. Kamertype 1 kamer met 1 tweepersoonsbed1 kamer met 2 aparte bedden2 single kamers (enkel in Ambassador Hotel Bosten) De overnachting (inclusief ontbijt) op zaterdag 3-12 is inbegrepen in het inschrijfgeld. Prijs: € De eerste reservaties van tweepersoons- of twin kamers worden voorzien in Kloster Heidberg. Latere reservaties zullen verdeeld worden over de resterende verblijfsmogelijkheden. Inschrijfgeld Keuze pakket All-in pakketJust Drive pakket Het inschrijfgeld omvat Ongeveer 800 km rijplezier Overnachting (incl. ontbijt) op zaterdag 3-12 in een tweepersoonskamer Eten en drinken (3x lunch, avonddiner op vrijdag en zaterdag voor piloot en co-piloot, 10 drankbonnen en snacks tijdens de pauze) Afsluitend diner inclusief drank voor piloot en co-piloot op zondag Roadbooks en rally documenten voor de drie dagen Stickerpakket Rallyplaat Jas en pet voor piloot en co-piloot Geschenken voor deelnemers Welkompakket Ostbelgien Classic Trailerparking Deurnummerstickers Verzekering van de organisatie Sportieve en technische logistiek Live resultaten Digitaal officeel publicatiebord via "Sportity", SMS Service TRIPY Timing en Tracking Systeem Bekers voor de winnaars Inschrijfgeld volgens periode: Inschrijving en ontvangst volledige betaling tot 01.07.22: 2190€ Inschrijving en ontvangst volledige betaling van 02.07.22 tot 01.10.22: 2490€ Inschrijving en ontvangst volledige betaling van 02.10.22 tot 15.11.22: 2690€ Bijkomende reserveringsoptie: 1 eenpersoonskamer voor de overnachting op zaterdag 3-1 Ja (+ 150€) Het inschrijfgeld omvat Ongeveer 800 km rijplezier Overnachting (incl. ontbijt) op zaterdag 3-12 in een tweepersoonskamer Deurnummerstickers Verzekering van de organisatie Sportieve en technische logistiek Live resultaten Digitaal officeel publicatiebord via "Sportity", SMS Service TRIPY Timing en Tracking Systeem Bekers voor de winnaars Inschrijfgeld volgens periode: Inschrijving en ontvangst volledige betaling tot 01.07.22: 1290€ Inschrijving en ontvangst volledige betaling van 02.07.22 tot 01.10.22: 1590€ Inschrijving en ontvangst volledige betaling van 02.10.22 tot 15.11.22: 1790€ Bijkomende reserveringsoptie: 1 eenpersoonskamer voor de overnachting op zaterdag 3-12 Ja (+ 150€) Jas en pet voor piloot en co-piloot Ja (+ 310€) Eten en drinken (3x lunch, avonddiner op vrijdag en zaterdag voor piloot en co-piloot, 10 drankbonnen en snacks tijdens de pauze) Ja (+ 590€) Afsluitend diner inclusief drank voor piloot en co-piloot op zondag Ja (+ 220€) Trailerparking Ja (+ 50€) Te betalen Inschrijfgeld € Licentie Bestuurder € Licentie Passagier € Accomodatie € Optie € Total € Factuur Ik wens een factuur te ontvangen Bedrijfsnaam en bedrijfsvorm Belasting-ID / BTW-nummer Straat & Nr. Postcode Stad Land Aanvaarding Ik ben akkoord met de verklaring over het bewerken van foto’s en video’s. gelezen en aanvaard. Toestemmingsverklaring met betrekking tot het bewerken van foto’s en/of video-opnamen overeenkomstig de AVG Door de ondertekening verklaart de deelnemer zich ermee akkoord dat er tijdens de Ostbelgien Classic foto’s en/of video-opnamen gemaakt worden waarop de deelnemer resp. zijn voertuig identificeerbaar is. De toestemming geldt ook voor de publicatie en het kosteloze gebruik van de foto’s en/of video-opnamen op de homepagina van de vereniging, de facebook-pagina en in andere publicaties van The Event NV. De akkoordverklaring kan op elk ogenblik, zonder opgave van redenen, schriftelijk met een aan info@ostbelgien-classic.be gerichte e-mail ingetrokken worden. Gegevensbeschermingsbepaling De verantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens is: The Event NV Voulfeld 24 4700 Eupen België info@ostbelgien-classic.be Voor onze motorsportevenementen verwerken we de volgende persoonsgegevens: naam, adres, geboortedatum, nationaliteit, telefoonnummer, e-mailadres, kledingmaat, identiteitskaartnummer, rijbewijsnummer, club, bankrelatie en gegevens over het voertuig. Deze gegevens hebt u ons bij de inschrijving medegedeeld. Uw persoonsgegevens worden enkel gebruikt voor de organisatie, uitvoering en aankondiging van evenementen van The Event NV. Voor een ander gebruik van de persoonsgegevens evenals voor een overdracht ervan aan derden is een afzonderlijk toestemming van de deelnemer vereist. Wij verwerken uw persoonsgegevens voor de uitvoering van de overeenkomst resp. voor het nemen van maatregelen vóór de sluiting van een overeenkomst (artikel 6 lid 1 lit. b AVG). Foto- en video-opnamen waarop u herkenbaar bent, verwerken we op grond van de door u gegeven toestemming (artikel 6 lid 1 lit. a AVG). Uw persoonsgegevens worden door The Event NV digitaal en/of op papier bewaard en kunnen enkel door gemachtigde personen of leden ingekeken worden. Uw persoonsgegevens worden gewist zodra het doel van de gegevensverwerking is bereikt. U hebt recht op informatie over de persoonsgegevens die op u betrekking hebben, recht op correctie, wissing, beperking, gegevensoverdraagbaarheid en bezwaar. Verder hebt u het recht om in geval van een vermoede inbreuk op het gegevensbeschermingsrecht bezwaar in te dienen bij de bevoegde toezichthoudende autoriteit. Ik heb de afstand van verhaal gelezen en ben ermee akkoord. Afstand van verhaal De organisatie en alle medewerkers / helpers van de organisator zijn niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor enig bewust of onbewust veroorzaakte schade die direct of indirect ontstaat voor, tijdens of na de wedstrijd. Dit geldt eveneens voor schade veroorzaakt door derden. De afstand van verhaal geldt voor schade aan personen, voorwerpen, voertuigen en eventuele gevolgschade. Ik doe uitdrukkelijk afstand van het recht om eender welke juridische actie te ondernemen tegen de organisator van de OstBelgien Classic 2022. Ik heb kennis genomen van het reglement en accepteer de voorwaarden daarin opgenomen. Inschrijvingen worden enkel aanvaard na ontvangst van de volledige betaling van het inschrijfgeld, inclusief eventuele toeslagen. De organisator heeft het recht om inschrijvingen te weigeren zonder opgave van reden. Terugbetaling van inschrijfgelden: Inschrijfgelden zullen volledig terugbetaald worden als de organisator de inschrijving weigert of als het evenement geannuleerd werd conform artikel 5.3.4 van het OBC2022 Reglement. Organisator: The Event AG, Voulfeld 24, 4700 Eupen, Belgien MwSt:. BE 0811.823.880 Bankgegevens: Bank: AXA IBAN: BE 51 7512 0412 9062 BIC: AXABBE22 Reference: Team XY / Ostbelgien Classic 2022